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职工、居民医保、新农合服务指南

文章来源:中心医院 点击数:3617 作者:管理员 编辑:管理员 发布时间:2015-11-04

 职工、居民医保、新农合

服 务 指 南(2015.11)


我院为国家三级甲等综合医院,是川西北区域性医疗中心,是各级医保、新农合、商业保险机构定点医院。随着全民医保制度实施,1999年成立了医保科,现有中高级职称管理人员10余人,有国家、省医保专业委员会委员3人,7人获得《全国医院医保从业人员胜任力培训合格证》。根据国家政策对参保病人就医、医疗费用质量、费用结算服务等进行规范化管理。通过多年的探索和实践,已建立和完善了一系列医保管理制度和服务流程,2010年成立了“医保质量管理专业委员会”,建立了院、科、员管理模式。逐步开通了绵阳市县区城镇职工、居民医保、新农合及四川省内异地医保病人在院即时结报服务。依托政策,创新管理,2011年起在全省率先推出了择期手术、肿瘤内科预约住院制,即择期手术术前相关检查可在住院前两周内在门诊进行;开展了肿瘤、放化疗、单病种日间病房治疗模式,其费用按医保住院政策报销。我院医保管理和服务工作连续10年被市、区医保机构评为“定点医疗先进单位”,2011年荣获“全国医院医保管理先进单位”,并先后接受了健康报、绵阳晚报、绵阳电视台、城市新闻网等多家媒体宣传报道。

  (绵阳)城镇职工、居民医保病人住院指南

办理入出院程序

入院3日内,绵阳市城区及各县(江油除外)城镇职工、居民医保病人凭入院证、医保磁卡、身份证复印件;学生需学校证明在门诊大厅入院处办理医保住院手续,进入医保费用管理系统,职工、居民医保住院费用分别按实际费用40%、70%左右预付,出院3日后收费科电话通知病人结帐。(外伤病员还应具备由单位签章的详细受伤经过证明,各县外伤病员全额现金结算回当地报销)


医疗费用报销范围、标准

起付线:退休人员600元,在职职工及居民700元。封顶线:职工医保25万元、居民医保14万元。出院时根据《四川省职工医保药品目录、诊疗项目目录》及相关政策规定报销。(特殊检查、治疗、乙类药品先自付15%;进口材料先自付25%、合资材料先自付20%后,在职职工按88%、退休职工按92%、居民医保按60%报销)。

参保病人转诊转院程序

职工、居民医保由专科医师填写《绵阳市基本医疗保险转诊转院申报审批表》一式2份,专业主任签字后到医保办、医保机构审核批准后,可转入医保定点的上级(成都),其费用方可按政策规定报销。

职工医保门诊一般慢性病20种(科学城除外)

1糖尿病,2甲亢,3甲减,4高血压二期以上合并有心、脑、肾损害,5心脏换瓣术后及心脏安置起搏器术后,6肺源性心脏病,7冠心脏病,8肝硬化(不含各种慢性肝炎),9白血病,10再生障碍性贫血,11脑血管意外后遗症,12帕金森氏病,13银屑病,14红班狼疮,15恶性肿瘤门诊放化疗,16慢性肾功能不全,17精神分裂,18结核病,19风心病,20胃肠间质瘤。

上述病员必须持市医保局指定专科医师出具的慢性疾病诊断证明、门诊病历、检查资料,《慢性病鉴定申报审批表》,每年3—6月份由单位统一到医保局申报确认,甲亢、甲减、结核病有效期2年,其余为长期。职工医保门诊个人帐户用完后直接进入慢性病报销程序,每年补助700元,同时患以上2种慢性病每年补助1000元。居民医保每年报销500元。(在所在社区医疗机构治疗的费用)。

特殊慢性病政策、减免住院起付线(科学城职工医保除外)

恶性肿瘤手术、放化疗;肾功能衰竭透析治疗;骨髓、肾移植术后抗排异治疗;慢性白血病;再生障碍性贫血;血友病(不减免起付线);骨髓增生异常综合症;系统性红斑狼疮;精神分裂症为9种类特殊慢性病。职工、居民医保可填报《绵阳市医疗保险病人特殊慢性病申请表》《绵阳市医疗保险病人特殊慢性病减免起付线申请表》经过审批后,一年多次住院只付一次起付线,其中前6种重症慢性病门诊治疗费用按住院政策报销(但需要按住院流程办理相关手续),每3月结算一次。

职工医保大额补充医疗保险政策

封顶线25万元内的职工医保比例自付部分费用超过1500元以上的二次报销,及超过封顶线25万元以上费用,出院时直接在医院按大额补充医疗保险政策报销,最高封顶线40万元。

四川省内异地医保病人入出院程序

1、已在当地办理了“省内异地就医”备案手续的参保者,凭《社会保障卡》、身份证复印件办理入院,住院医疗费用按50%预付,出院时按当地医保政策在院直接报销医疗费用。

2、江油市及绵阳市行政辖区外未办理异地就医参保病人住院费用全部现金支付,出院后凭出院证、结算发票、费用清单回当地医保机构报销费用。

(绵阳)新农合病人住院指南

   办理入、出院程序

1、入院3日内持《新农合医疗证》、入院证、户口薄或者身份证复印件、当年参合缴费发票复印件,或双向转诊单,在门诊大厅入院处办理住院手续,进入新农合费用管理系统。涪城、游仙、梓潼外伤病人应具乡镇卫生院审签的受伤经过公示证明(其余各县外伤病人回当地报销)。

2、在院直报结算新农合病人,住院医疗费用可按实际费用70%先行预付(外伤除外),出院结算时多退少补。

3、出院时,在我院直报结算新农合病人凭出院证报销联,或者以上第1条相关手续到门诊二楼医保新农合审核办申请费用报销核算,再到收费科结清应自付费用。

4、未开通在院直报服务的区县及绵阳市外新农合病人住院费用全额现金结付,凭发票、新农合费用清单、《新农合医疗证》、身份证明回当地新农合中心或者乡镇卫生院申请报销。

费用补偿范围、标准

1、起付标准:市级定点医院(含我院)起付线为700元,同一次住院上下级双向转诊治疗者,起付线按最高级别医院计算一次。

2、补偿比例标准:按政策扣除起付标准、剔除全自付项目费用后,对符合政策范围的医疗费用按55%补偿。双向转诊住院费用报销比例提高3%;未办理双向转诊手续者首次住院医疗费报销比例下降10%,以后住院费用原则上不予报销费用。

3、补偿范围:《四川省新农合用药目录》、《绵阳市新农合诊疗项目》、《绵阳市新农合医疗服务项目》范围为补偿依据(可在我院住院收费网络系统中查询)。

4、补偿最高标准(封顶线):每年度13-30万元(以各县区标准为准)。

20种重大疾病住院报销

唇腭裂、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、宫颈癌手术;1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、终末期肾病透析;儿童先心病(含城镇居民儿童)、儿童急淋、儿童急粒白血病、慢性粒细胞白血病、血友病;重型精神病、耐多药结核、艾滋病为四川省20种新农合重大特殊疾病。出具《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》,经参合地新农合机构审批后定点救治。

每次住院和全年(或门诊)医疗费用只有在符合临床路径条件下实行单病种定额限价的病种(另外发文),在限价标准内三级医院按实际费用70%补偿(儿童先心病、急淋、粒白血病按85%,先心病贫困家庭按100%),(不设起付线),其余由患者负担。重大疾病治疗中途退出临床路径的;或者有伴发其他疾病和并发症的;应按原新农合政策补偿。贫困家庭向民政部门按政策申请医疗救助。

  新农合双向转诊

新农合病人由专科医师填写《四川省医疗机构双向转诊(转出)单》一式2份,医保办审签后,可转入上级或者下级医院。以下人群不需开具转诊单就可以直接来院就医:需要特殊陪护才能就医的:65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人等,以及急危重症患者、孕产妇、专科或定点医疗疾病如20种重大疾病、同类疾病再次入院治疗患者如肿瘤放化疗等周期性治疗等。

生育补偿:

顺产定额补偿500元;剖腹产定额补偿1000元。有合并症或者并发症,双胎以上,按一般疾病政策报销,新生儿或者年度缴费结束后出生的婴儿,其住院医疗费用随母(父)亲参合报销。

四川省内异地新农合病人入出院程序

入院3日内持《新农合医疗证》、入院证、户口薄或者身份证复印件、双向转诊单(上述需要特殊陪护才能就医的特殊人群不需要转诊手续),在门诊大厅入院处办理住院手续,进入四川省异地新农合费用管理系统。出院时按当地新农合政策在院直接报销医疗费用。无县级医院双向转诊单住院费用不予报销。(不需开具转诊单的人群除外,如:需要特殊陪护才能就医的特殊人群、急危重症、孕妇、同种疾病再次入院等不需要转诊单),

医保、新农合服务地点

医保办公室:第一综合住院大楼负一楼,2230063.审核办公室:第一综合住院大楼二楼医院街,2234076