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病理质量控制分中心2014年质量控制检查汇报材料

文章来源:中心医院 点击数:4274 作者:管理员 编辑:管理员 发布时间:2015-01-16

根据绵病理质控发[2014]2号文件精神,绵阳市病理质量控制分中心2014年10-11月间对我市13家医院病理科进行了一次质量控制检查。现将检查情况汇报如下:

一、概况

绵阳地区有病理科的医院有28家,本次检查了13家,大约占50%。三级医院9家,二级医院4家。检查分病理科建设规范、病理科流程规范、病理制片诊断质量控制三方面。现将检查情况汇报如下:

(一)            病理科建设规范方面

1、         科室和人员配备:本次检查发现被查单位除一家(江油市中医院)外,均有独立的病理科。人员配备离要求(每100张床1-2名医生,技术辅助人员与医生之比1:1)相差较大,人员缺口在一半以上。有1家医院只有1名医生,没有技、辅人员;有3家医院只有2名工作人员;这严重影响病理工作的开展。

2、         三区划分:大部分受检医院病理有污染区、半污染区、清洁区三区划分。由于场地不足,三区划分均不太明确,甚至还有交叉的情况出现。需要进一步改进。有1家医院病理科只有两间房(20m2),根本谈不上分区,急需扩大工作用房。

3、         病理科必需的专业设备:各医院病理科切片机、脱水机、包埋机、显微镜、离心机、信息化管理系统等基本设备。但均存在设备老化,特别是脱水机,大部分医院还是老式的开放式脱水机,对工作环境空气污染特别大,建议更换封闭式脱水机。部分单位有独立的排风系统,多数没有独立的外排风系统,工作环境污染严重。三级医院中均没有打号机这一三级医院必备设备。显微镜基本能满足每位医生一台,但都存在设备老化的问题。

(二)            病理科流程规范方面

1、         病理科流程规范:病理标本从接收、取材、制片、诊断、报告制作、报告签发流程中均有记录,有登记、签收等。部分医院病理报告存在信息不全面、缺乏大标本描述等问题,需要进一步改进。

2、         标本处理方面:大多数医院病理科标本固定液没有按要求使用10%中性福尔马林液(4%中性甲醛液)。标本与固定液比例不够,标本没有充分固定,会影响后续的免疫组化、分子病理检测等。标本袋没有使用专用标本袋,容易导致漏液,引起二次污染。

3、         免疫组化开展不理想:仅有3家三级医院、1家二级医院开展了免疫组化染色。开展的项目、数量均不太理想,需要加大人员、设备投入,促进该项工作开展。

4、         资料管理较规范:随机要求被检单位提取5年前的病理申请单、切片均可以在规定时间内找出。部分医院病理文字资料归档欠规范,容易遗失,建议文字资料按年装订成册,统一管理。

(三)            病理制片诊断质量控制方面

1、         病理切片质量良好、诊断质量良好。抽取各被检查单位存档的切片,切片评分处于良好状态,部分单位切片存在褪色、染色不均、折叠、划痕等问题,但尚不影响诊断。从抽查的切片看没有发现明显的诊断原则性错误。

2、         免疫组化染色情况:对开展免疫组化单位抽查免疫组化染色情况,存在阳性部位不清楚、缺乏阳性对照的情况。部分指标如HER2,存在判读标准不严格。

3、         细胞学染色、诊断方面:各级医院均开展了细胞学诊断,大部分没有专职细胞学诊断医生。细胞学涂片染色质量较好,能满足诊断需要。没有发现明显的诊断原则错误。

4、         三级诊断制度落实不严:由于多家医院病理医生缺乏导致三级诊断制度落实不力。医生构成以医师、主治医师为主,副高及以上职称人员稀少,也是导致三级诊断制度不能落实的主要原因之一。